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ICU医院感染病例监测表

沿河县人民医院ICU医院感染病例监测表 患者编号: 一、一般情况 姓名: 入院日期: 本次转入ICU时间: 基础疾病: 临床诊断: 性别: 年龄: 床号: 住院号:

上次入住ICU时间: 转出ICU时间: 转出至:

疾病转归: 感染日期:

治愈

/

好转

/

未愈

/

死亡

/

其他

二、医院感染情况 感染部位 (1) (2) (3) 呼吸机插管: 经鼻 经口 切开 感染日期 相关侵入性操作 使用呼吸机/中心静脉插管/尿道插管/其他 使用呼吸机/中心静脉插管/尿道插管/其他 使用呼吸机/中心静脉插管/尿道插管/其他

感染后局部症状、体征: 标本名称 (1) (2) (3) 插管日期: 是否使用抗菌药物: 抗菌药物名称 (1) (2) (3) 转出ICU后48小时情况: 是 否 给药剂量 用药途径 使用天数 拔管日期: 送检日期 病原体 药敏结果

ICU医院感染病例监测表

沿河县人民医院ICU医院感染病例监测表

患者编号:

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