住院号______

入院记录

姓名：李某 民族：汉 籍贯：北京

性别：男 职业：无 病史叙述者：患者本人 年龄：65岁 婚姻：已婚 可靠性：可靠

入院日期：2012年2月27日 病史采集日期：2012年2月27日

家庭地址、电话：无 亲属姓名、电话： 单位名称、电话：

主诉：左侧肢体活动不利40天。

现病史：患者40天前无明显诱因突发左侧肢体活动不利，当时表现为左下肢无力，行走不稳，未予特殊诊治。39天前患者晨起后左侧肢体活动不利较前加重，表现为左下肢运动不能，左上肢仅可水平移动但不能抬离床面。无恶心呕吐，无头痛视物旋转，无意识不清，无言语不利、饮水呛咳。遂急救车送至某某医院，急行头颅CT未见明显出血，头颅MRI+DWI示“右侧基底节脑梗死”。急诊予舒血宁改善循环、依达拉奉清除自由基等治疗。目前患者左上肢可以抬离床面但不能进行抓握动作，吃饭、穿衣等需要进行辅助。患者自发病来，神清，精神弱，饮食睡眠可，二便如常，体重无明显下降。

既往史：高血压病史20年，血压最高180/100mmHg，现口服替米沙坦80mg qd、拜新同30mg qd降压治疗，血压控制情况不详。否认糖尿病、冠心病病史。无结核病史及其密切接触史，无血制品输注史，无药物及食物过敏史，预防接种史按计划进行。

个人史：原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，无缺乏体力活动等不健康生活习惯，吸烟史40年，40支/天，未戒烟。饮酒史30年，折合酒精摄入量120g/天，已戒酒2年。无冶游史，无性病史。

婚育史：适龄婚育，家庭和睦，配偶体健，儿女体健。

家族史：无家族性遗传病、传染病史，无高血压、冠心病早发家族史，无脑血管疾病家族史，无糖尿病家族史。

体格检查