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血管性认知功能障碍的诊断与治疗

血管性认知功能障碍的诊断与治疗

北京协和医学院神经科 李舜伟

一 认知功能障碍的发展简史

上世纪50年代之前,一部分中、老年患有严重的记忆减退、视空间障碍、生活不能自理的病人往往被诊断为痴呆,更鉴于病理学的所见,考虑为阿茨海默尔痴呆(AD),即神经细胞变性所导致的老年性痴呆。由此制定了老年性痴呆的诊断方法和步骤,供医师参考和执行。但是,临床上还有一部分中老年虽然记忆减退,可是日常生活完全可以自理,没有视空间等障碍,与老年性痴呆的诊断标准并不符合。从90年代以来,不少学者在此基础上提出“轻度认知功能障碍(MCI)”的看法,并制定了诊断标准。不过,大多数学者认为“轻度认知功能障碍(MCI)”是阿茨海默尔痴呆(AD)的前驱表现,每年会有12%的“轻度认知功能障碍(MCI)”病人转化为阿茨海默尔痴呆(AD)。因此,轻度认知功能障碍实际上是源于阿茨海默尔痴呆的。 随着医学的进展,尤其是脑CT与MRI的临床应用,发现相当多的痴呆病人有脑血管的异常,在脑CT和(或)MRI上显示为多发性梗塞灶或白质缺血灶,这些病人多半在一次或多次脑血管病后出现痴呆的表现,但可能会有好转,其症状呈波动性。这部分病人虽然也有痴呆,但与阿茨海默尔痴呆表现不同,因此,学者命名为血管性痴呆(VaD),也制定了诊断标准。问题在于有些脑血管病的病人尽管多次发作,但无痴呆表现,至多只有记忆减退,或其他的认知损害,在临床上并不能诊断为血管性痴呆(VaD)。于是,参照阿茨海默尔痴呆与轻度认知功能障碍的做法,也提出了“血管性认知功能障碍(VCI)”一说,并制定了诊断标准。

从上所述,我们可以看出三点:第一,先有痴呆和痴呆的诊断标准,后才有认知功能障碍及其诊断标准;第二,先有阿茨海默尔痴呆(AD)和轻度认知功能障碍(MCI),后才有血管性痴呆(VaD)和血管性认知功能障碍(VCI);第三,尽管痴呆的诊断大多数学者都基本上认可,但认知功能障碍的诊断标准却各家不同,尚难提出大家都认可的标准,尤其是血管性认知功能障碍的标准迄今并不一致。

二 血管性认知功能障碍的定义和流行病学

血管性认知功能障碍是指由于各种脑血管病变所引起的认知功能障碍。这里所谓的脑血管病变既包括脑内血管本身的疾病,如脑出血、脑梗塞、脑栓塞、蛛网膜下腔出血等,也包括心脏病变与颅外大血管病变所间接引起的脑血流灌流异常。这些疾病所导致的颅内脑血管灌流异常都有可能引起认知功能障碍。

因此,考虑血管性认知功能障碍必须满足三个条件:一是要有脑血管病,不管是什么性质;二是要有认知功能障碍,也可能已有痴呆的表现;三是这两者之间有因果关系。

血管性认知功能障碍如果广义地理解可以包括三部分内容:一是由各种脑血管病变所引起的轻、重不等的痴呆患者;二是所有已知的伴有脑血管病的轻度认知功能障碍和阿茨海默尔痴呆患者;三是未达到痴呆标准的脑血管病患者,但已有认知功能障碍者。因此,如果说VCI在各种痴呆中的患病率最高也不为过。

加拿大健康和老年研究中心(CSHA)的一项调查表明:65岁以上的老年人中VCI的患病率约5%,VCI的发病率随年龄的增长而增长,65岁到84岁的老年人VCI的发病率最高,而85岁以上的老年人AD与VCI或VaD混合性的比率增高。 我国4城市(北京、上海、西安、成都)≥65岁居民抽样调查结果,发现VaD的患病率为1.0%,≥75岁的老年人MCI的患病率为14.8%,其认知功能减退明显重于低龄者。

尸体解剖的资料证实,78%的老年患者都有脑血管病,其中80%的老年人都有痴呆。85岁以上的老年人群中每1000人大约有9人发展为VCI。

三 血管性认知功能障碍的病因和危险因素

血管性认知功能障碍的病因和危险因素有下述几种:年龄、遗传因素、各种脑血管病、高血压、糖尿病、吸烟、心脏病、高血脂、颈动脉狭窄等。其中有些因素是不可逆的,如年龄和遗传因素;但有些因素是可逆的,如高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等。因此,谈到病因和危险因素,主要是着眼于预防和治疗。

(一)各种脑血管病是最主要的病因和危险因素。Rockwood等人发现,与可能的AD与认知功能正常的人群相比,VCI患者有更多的血管危险因素。据他们的统计,有76%的VaD与VCI病人曾经有过脑血管病史,而可能的AD患者只有5%,认知正常者只有7%有脑血管病史,三者相差有统计学意义。

(二)高血压也是一个很重要的病因和危险因素。据统计,高血压伴发VaD者占55%,伴发VCI者占48%,伴发可能AD者占24%,而伴发认知功能正常者占38%,各项相比都有统计学意义。Skoog等人对社区382例70岁的非痴呆老人随访15年,发现凡是发生痴呆的老人,在70岁时的收缩压以及70岁和75岁时的舒张压明显高于未发生痴呆者。Kilander等作者对999例男性从50岁随访20年后发现,凡基线舒张压高的人即使没有明显的脑卒中,其认知功能也有损害。

(三)糖尿病会导致并加重认知功能障碍。一组对MMSE评分的研究表明:对照组仅88%MMSE评分下降,糖尿病组为86%,

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